收缩功能尚存心力衰竭的特点与处理

2016-12-21 来源：本站原创浏览次数：次

收缩功能尚存的心力衰竭（HF-PEF）是指具有典型左心衰竭症状和体征、但左心收缩功能正常的心力衰竭。约占全部心衰病例的50%，老人、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、慢性肾功能不全患者多发，多发生于器质性心肌损伤的早期，年轻患者的预后优于收缩性心衰。

一、主要病因

1.老年人

2.高血压伴左心室肥厚

3.糖尿病

4.冠心病心肌缺血

5.肥胖

6.限制性和侵润性心肌病

二、诱发因素

1.心房颤动

2.肺部感染

3.肾功能不全

4.贫血、甲亢

5.血压控制差

6.高容量负荷

容量负荷增加、高血压、心动过速是诱发心衰急性加重的最常见原因。

三、诊断

1.典型的左心衰的症状和体征，需注意除外引起呼吸困难的其他原因，如肺部疾病、膈肌病变、贫血等。

2.左室射血分数（LVEF）正常（45%）或接近正常，左心室扩大不明显。

3.超声心动图具有左室舒张功能异常的证据。

4.BNP水平达到左心衰的标准，是与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别的重要手段。如老年患者既往有慢性支气管炎、肺气肿病史，肺部感染后出现呼吸困难，要鉴别是肺性呼吸困难还是收缩功能尚存的心力衰竭，此时检测BNP水平可起到关键作用。

5.排除心瓣膜病、心包疾病。

四、诊断难点

1.对HF-PEF缺乏认识。

2.难以与其他原因所致的呼吸困难进行鉴别。

3.超声心动图没有作为呼吸困难鉴别诊断的常规检查手段。

如果患者超声心动图显示左室射血分数正常，同时具有心衰的症状和体征，则可考虑为HF-PEF；如果未进行超声心动图检查，可能直接按收缩性心衰给予治疗。

4.BNP/NT-proBNP明显升高对HF-PEF具有重要的诊断价值。

五、推荐的治疗方法

急性期主要针对引起心衰急性加重的诱因给予治疗。由于患者收缩功能正常，故不需使用正性肌力药。

1.控制高血压急症。

2.防治发作性快速心律失常，如房颤、室上速。

3.使用利尿剂或进行血液透析以减轻肺循环淤血和水钠潴留。

4.有明确心肌缺血者行冠脉血运重建。

5.积极控制感染。

治疗HF-PEF的随机临床研究迄今较少。其中PEP-CHF研究显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰原因住院的联合终点），HF-PEF患者的预后并未得到改善。

CHARM研究显示，应用坎地沙坦可以明显减少HF-PEF患者的心衰住院率，但未降低心血管事件复合终点。

I-Preserve研究也未能证实厄贝沙坦能降低HF-PEF患者死亡和心血管原因住院的联合终点。

年AHA公布的TOPCAT研究显示螺内酯治疗未能降低HF-PEF患者心血管主要终点，但可降低心衰的复发率。

由于HF-PEF长期治疗的临床研究均为阴性结果，目前尚缺乏改善长期预后的治疗方法，故治疗多立足于对心脏的保护，针对引起心肌损伤的合并症，如在糖尿病、高血压早期，或冠状动脉粥样硬化未发展为冠心病时，进行干预，预防心肌损伤的出现。

以上医院严晓伟教授《收缩功能尚存心力衰竭的特点与处理》专家讲座整理