分分钟切腹给你看

年12月18日篇

医学｜漫话

（一）

文／TH编辑／Joy

进入正题之前，先来看一个关于切腹的大新闻：年3月5日，墨西哥瓦哈卡州一位叫InésRamírezPérez的妇女，临产时由于难产而疼痛12小时，且丈夫及助产士均不在身边。联想起自己2年前死产的经历，她就喝了些烈酒，抓起厨房里的菜刀，决定自行剖腹产。这名妇女一共在肚脐右侧的旁正中区切了三刀，切口从肋弓到耻骨上共长17cm，子宫被纵行切开。三刀以后，男孩的身体显露了出来，并且幸运地没有受到误伤。接触到空气后，孩子立即大声啼哭起来。随后，这名妇女简单地用衣服包住自己的伤口，并在意识丧失前让自己的其中一个孩子出门求救（她在那一年已经40岁，是8个孩子的母亲）。8小时后医院，并在16个小时之后接受了切口修复术以及肠管修复术等。最终，母子平安。这名妇女的故事被记录在年的《InternationalJournalofGynecologyObstetrics》上，她也成为唯一被记载的自行剖腹产的妇女。

孕育：神话与历史

剖宫产，最早在希腊神话中即记载：医药之神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）的母亲科洛尼斯（Coronis）因不忠被焚死，其父太阳神阿波罗（Apollo）就从她的腹中取出了阿斯克勒庇俄斯，随后科洛尼斯亦死亡。

这里当然也少不了伦理大戏钦定主角——宙斯（Zeus）。他爱上了塞墨勒公主（Semele）并使她怀孕，天后赫拉（Hera）十分嫉妒遂怂恿塞墨勒公主让宙斯显露神威考验爱情（“如果我XXX就天打雷劈！”）。结果宙斯真的劈了，并不小心烧死了他的情人，无奈之下只好从她腹中取出尚不足月的儿子酒神狄奥尼索斯（Dionysus）并放入自己的大腿里孕育成熟。

在佛经中的记载亦有：公元前年，佛祖乔达摩·悉达多是从其母摩耶夫人的右肋下降生的，7天后摩耶夫人病死。古罗马的记载则是反映在法律中，相对可信度更高。公元前-前年的古罗马庞皮利乌斯（Pompilius）王朝，颁布了所谓的剖宫产律，要求把一切怀孕足月、即将分娩而又病危的孕妇的子宫切开，取出她们的胎儿；还规定如果怀孕的妇女及胎儿死亡，应分开埋葬。罗马医学家盖伦（Galen，-）的著作中对剖宫产也有描述，但剖宫产并非他的发明。另一个流传甚广的说法是，罗马皇帝凯撒（GaiusJuliusCaesar）就是剖腹产所生。剖腹产在英语中可名为C(a)esareansaction或C(a)esareanDelivery，德文中亦有Kaiserschnitt（直译为Emperor’ssection）,似乎印证了这一说法。但凯撒的母亲在凯撒四十五岁时才去世，在当时的医疗水平下，剖腹产后母亲能活这么长时间可能性甚小，所以可信度也尚待考量。也有学者指出剖腹产源自拉丁文中的caedere、caedo和seco（切割），之后由于种种原因才与凯撒附会上关系。而在中国历史中，较早的、无歧义的记载是在《晋书·四夷传·焉耆国》中（晋朝，-），“安夫人狯胡之女，妊身十二月，剖胁生子，曰会，立之为世子”；南朝宋刘敬叔的《异苑》卷八亦记载：“元嘉中，沛国武漂之妻林氏怀身，得病而死。俗忌含胎入柩中，要须割出”，但因并未交代此事是东汉桓帝刘志元嘉年间（-）还是南朝宋文帝刘义隆元嘉年间（-），故具体年代不能确定。可见，最早的剖宫产主要还是尸体剖宫产，即使有极少的活体剖宫产，成功率与存活率也很低。

难产：探索与试错

而随着14-16世纪文艺复兴时期解剖学的发展，如达芬奇的解剖图谱、尼德兰（Netherlands）医生维萨留斯（Vesalius，4-）的《人体构造》（）的诞生，剖宫产的手术解剖学开始有了一定基础。

据不甚可靠的记载，年，麦尼（C.Maini）在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手术；年，法国的罗塞特（F.Rousset）收集到15个成功的剖腹产手术病例；年，意大利出版的第一本产科书倡导以剖腹产处理狭窄骨盆，书中还强调手术切开时需要4个强壮的助手按住病人。

而第一份真实可靠的记载，应该算是年4月21日，两位外科医生特劳特曼（Trautman）和顾斯（Gusth）在德国的维滕贝格给一位有腹外疝的活产妇实行的剖宫产手术。当时子宫切口不缝合，仅依赖子宫肌自然收缩止血，这位产妇在术后25天由于出血和感染死亡，而婴儿却存活了9年。之后的记录在此不一一赘述。需要提及的是，至19世纪前半叶，剖宫产的死亡率约为75%，如此高的死亡率使剖宫产术受到各方面极大的反对。直到19世纪现代麻醉学的出现，为产科操作提供了新的可能。年5月21日，意大利产科医生波罗（Porro）在氯仿麻醉的辅助下，为一位25岁、矮个、患有佝偻病的初产妇行剖宫产术，子宫切口自左至右斜亘于子宫底部，胎儿仍然娩出困难，子宫撕裂，血流如注，于是波罗不得已从子宫内口上2cm将子宫及左侧卵巢、输卵管一并切除，后又发现右侧卵巢有一囊肿，也将其切除，行宫颈残端及腹壁缝合。此病人虽然一个月后才能起床，但却避免了出血和感染造成的死亡，这样不得已一锅端的术式在当时却是剖宫产的一大进展，后世也将剖宫产后同时切除子宫的术式称为“Porro’s手术”。随着外科无菌技术和缝合技术的发展，年，德国莱比锡城的萨恩格（MaxS?nger,-）首创了“古典式剖宫产”（ClassicCesareanSection），采用的是子宫底纵行切口，取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫，这是剖宫产历史上一大重要转折。但宫体剖宫产术式因宫壁厚、血管丰富、出血量大、子宫切口愈合差，术后肠胀气、肠麻痹等并发症较多，再次妊娠也较易发生子宫切口瘢痕破裂。

出生：改进与成熟

而对于子宫切口方式的选择，事实上产科医生一直在探索和改进。早在年，德国哥根廷的产科医生奥西安得（Osiander,-）就设计并倡导了子宫下段或低位宫颈剖宫产术，但未得到重视。年，弗兰克（Frank）首先应用经腹腹膜外剖腹产，横切口切开壁层腹膜，再切开膀胱腹膜返折，将壁层腹膜上缘与脏层腹膜切口上缘缝合关闭腹膜腔，然后切开子宫下段，减少污染腹腔的机会（但关闭切口时需再次拆除腹膜缝线，再次开放腹腔仍存在感染机会）。年，拉兹科（W.Latzko,-）设计了从膀胱侧窝剥离暴露子宫下段的方法，即后来被诺顿等人改进及描述的侧入式腹膜外剖宫产术。年，沃特斯（Waters,-?）又找到了从膀胱顶剥离暴露子宫下段的途径，即顶入式腹膜外剖宫产术。后来，克罗尼克（Kr?nig）又提出了切开膀胱子宫腹膜返折，暴露子宫下段剖宫取胎后，缝合膀胱子宫腹膜返折遮盖子宫切口的术式，但他当时采用的是子宫下段纵行切口。直到年，克尔（Kerr）发明了现代产科广泛应用的子宫下段横切口剖宫产术。至此，剖宫产手术趋于成熟，安全性也得到了保证，社会接受程度提高，剖宫产历史进入新纪元。后来，由于抗感染技术的快速进展，腹膜外剖宫产也渐渐淡出历史。

至于现代常用的子宫下段剖宫产术手术步骤，有兴趣的读者可以移步MedSci梅斯医学相关条目：

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