6月第3周制度学习内容

6月第3周制度学习内容

1、医院文化建设：医院发展与管理新思维

参加学习人员：全院职工。

本部分内容在科室群文件里（45.5K）。

2、廉洁从医制度

参加学习人员：全院职工。

1、在医院党政领导下，医院廉洁从医建设由党委办公室、纪检监察室具体负责，加强对党员、干部职工的党纪、政纪及医德医风教育，实行监督职能。

2、把廉洁从医作为考察、评议、提拔干部的一项重要内容，对廉洁奉公的人员给予表扬和嘉奖，对违背廉洁规定者按相关规定给予处理。

3、医院任何人不得擅自到院外兼职或业余行医，任何人（除离退休人员外）不得在院外开设私人诊所。

4、医院职工不得以各种名义向患者家属索取财物；不准非法私下推销药品，不准利用职权“吃、拿、卡、要”。

5、医院工作人员对患者要热忱耐心，不得推委患者，不能开人情方、人情假单、人情检验报告单或采取其他弄虚作假手段，从中谋取私利；不准“搭车开药”。

6、严格执行国家物价政策，按收费标准收费，实行明码标价，1医院规定，履行医院财务科出具的统一收据单，不准任何科室和个人巧立名目乱收费。

7、重点科室、重点岗位、重点人员的调动、使用和招聘，均由医院党政联席会议集体决定，相干部门承办。

8、不能在基建、药品、医疗装备招标采购等方面收受“回扣费”、“手续费”或贵重礼品等；凡隐瞒不报者，视情节轻重给予党纪、政纪处分。对举报者给予适当嘉奖及保护。

3、首诊负责制度

参加学习人员：全院医师。

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、医治、转科、转院等工作负责到底。凡病人未能确诊者，应请上级医师会诊。

2、诊断为非本科疾患，及时转至相应科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推委患者。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，履行医院会诊制度。会诊意见必须向约请科室医师书面交代。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊（急诊除外）。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班调和解决，不得推委。

6、复合伤或触及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须履行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推委，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、装备和技术条件所限，需由主治医师亲身观察病情，决定是不是可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由医师（必要时医务科或总值班）医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院进程中未履行上述规定、推委患者的，要追究首诊医师、当事人和科室的。

三级医师查房制度

1、在临床科室的全部医疗活动中，必须实行三级医师负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑问、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，没有副主任、主任医师的科室由科室主任或副主任代替实行。

2、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指点下级医师，解决疑问病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查医治，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，展开教学、科研工作，完成医院交给的相干工作。

3、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指点下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、医治效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，聆听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制定延续改进措施，不断提高医疗质量，展开教学、科研工作，完成各级交给的相干工作。

4、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真履行查房制度，及时接收新进院患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指点，实行各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，视察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指点实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相干工作。

5、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指点意见，上级医师有查询下级医师的工作，上通下达，构成一个完全的诊疗体系。

6、下级医师必须认真履行上级医师的指导，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推委、谢绝或未亲身查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不履行上级医师的指导，擅自更改或拖延而延误诊治，乃至造成不良后果，由下级医师负责。

7、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应履行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。

4、临床“危急值”报告制度

参加学习人员：医技人员。

1、临床检查（检验）“危急值”报告制度

为贯彻落实卫生部《医院评审标准实施细则（年版）》和卫生厅以病人为中心，以质量为核心，全面提高医疗服务质量为主题的“三好1满意”、“医院”和“医院”等一系列活动的要求，结合本院实际，重新修订我院临床检查（检验）“危急值”报告制度。

（1）临床检查（检验）“危急值”是指当某种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边沿状态，这类表示危及生命的检验结果数值及检查结果称为“危急值”。在患者出现“危急值”时，如果临床医师能及时得到检验、检查信息，迅速采取有效的干预措施，可能挽救患者生命，否则就有可能失去最好抢救时机，出现严重后果，乃至危及生命，所以必须将“危急值”及时报告相干科室并作好记录。

（2）临床检查（检验）“危急值”报告项目附后。

（3）临床检查（检验）“危急值”处理工作流程，“流程图”附后。

1.医技科室对“危急值”处理工作流程：

医技科室检验、检查进程中发现“危急值”时，应及时复核，在确认仪器设备正常，标本收集、运送无误，结果准确的条件下，检验、检查人员必须立即以报告的方式将“危急值”准确报告给临床科室或经治医师，检查科室在《医院医技科室“危急值”报告记录本》上详细记录，记录内容包括患者姓名、性别、床号、住院号、送检科室、接收者姓名、接到患者或标本时间、检查项目、出报告时间（具体到分钟）、检查（检验）结果、复查结果、报告者姓名、是不是复述、接听人等项目。）必要时检查科室应保存样本备查。

2.临床科室对“危急值”处理工作流程：

住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告后，应将病人的姓名、性别、床号、住院号、检查项目、检查结果、检查日期及报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、接听人员姓名、是不是复述、报告值班医师时间（精确到分钟）、医师处理后签名等记录在《医院临床科室“危急值”报告记录本》上，接听者要将“危急值”复读给报告者，确认无误后即刻通知值班医师（或经治医师），值班医师（或经治医师）接到“危急值”报告后，确认危急值是不是与临床符合，应根据患者的病情，结合“危急值”的危险程度，迅速采取必要的、有效的干预措施，并报告上级医师或科室负责人，上级医师或科室负责人根据患者的具体病情指点进一步的干预措施。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录。如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查。

心电学科“危急值”报告项目：

1.心脏骤停，心电活动消失。

2.急性心肌损伤：这类心电现象可以由变异型心绞痛，急性冠脉综合征，最初期心肌梗死，严重心肌缺血或急性心包炎引发，有引发心脏骤停的可能。

3.急性心肌梗死，包括Q型或非Q型，心内膜下心梗的型。

4.急性心肌梗死合并恶性（非致命性）心律失常。

5.致命性心律失常：心室扑动，颤动；多源性室速；RonT型室早或室速；心房颤动合并预激综合征；心室率大于次/min的心动过速；完全性房室传导阻滞；心室率小于40次/min的心动过缓；大于2秒的心脏停搏。

6.严重电解质平衡失调：低钾血症；高钾血症；低钙血症。

7.检查进程中产生的心绞痛，心肌梗死，心脏骤停。

超声学科“危急值”报告项目：

1.外伤超声检查发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

2.超声诊断疑似胃肠道穿孔、肠套叠的病人。

3.妇科超声检查疑似宫外孕的病人，尤其是怀疑宫外孕破裂出血的病人。

4.其他可能引发严重临床后果的超声诊断发现。

病理科“危急值”报告项目：

1.内镜活检、局部小手术取材临床（住院病人）送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。

2.在首次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病医院会诊与原诊断不符的病例。

（6）消化内镜室“危急值”报告项目：急性消化道穿孔、活动性出血。

5、医院规章制度制定与管理规定

参加学习人员：中层领导。

1、为增进医院规章制度与管理工作规范化、程序化，提高建章立制的质量，制定本规定。

2、本规定适用于全院性规章制度的制定或修改，应遵守以下程序：

（1）部门（科室）根医院运行需要起草征求意见稿，在本部门（科室）内部充分论证后送交相干职能部门征求意见，根据职能部门意见修订构成送审稿；

（2）分管院领导对送审稿进行审核把关，必要时送相干委员会审议或提交院务会讨论；部门（科室）根据会议意见进行修改、完善；

（3）法人签章的制度和文件由院长批准发文生效，党委签章的制度和文件由党委书记批准发文生效，生效日期一般为签发日期。

3、医院制度和文件的基础上，制定适用于本部门的制度和工作规程，经过部门负责人审批并签名后在部门内部实行。

4、职能部门负责人负责本部门制度和工作规程的定期复审和落实。

5、制度和文件制定或修改的原则：

（1）符合医院主旨、目标；

（2）符合医院文件格式；

（3）凡重新修订的制度和文件，实行之日起须同时废除原有制度和文件，确保制度和文件的一致性；

（4）凡注明“试行”或“暂行”的，应在试用1年后及时修订构成正式制度或文件；

（5）制度和文件应寄存在各相干部门（科室）制度和工作规程手册内，以便于相干职工查看。

6、各职能部门负责人之间应加强沟通交流，确保医院与部门、部门与部门之间的制度和文件相互调和，避免冲突。

6、分级护理工作制度

参加学习人员：护理人员。

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评估而肯定患者的护理级别，分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院病人一览表上采取不同颜色的标志来表示患者的护理级别，特级护理用黑头红色标志，一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。

分级护理病情根据及护理要点：

（1）特级护理

1.分级根据：符合以下情况之一，可肯定为特级护理：

（1）保持生命，实行抢救性医治的患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

（3）各种复杂或大手术后、严重外伤和大面积烧伤的患者。

2.护理要求

（1）周密视察病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实行医治、用药，配合医生实行各项抢救措施；

（3）根据医嘱，准确丈量出入量；

（4）做好专科护理，如实行口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实行安全措施，预防各种护理并发症；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实行床旁交接班。

（2）一级护理

1.分级根据：符合以下情况之一，可肯定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（3）手术后或医治期间需要严格卧床的患者；

（4）自理能力重度依赖的患者。

2.护理要求

（1）每小时巡查患者，视察患者病情变化；

（2）根据患者病情，丈量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实行医治、用药；

（4）做好专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实行安全措施；

（5）提供相干的护理健康指点和功能锻炼。

（3）二级护理

1.分级根据：符合以下情况之一，可肯定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需视察，且自理能力轻度依赖的患者；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2.护理要求

（1）每2小时巡查患者，视察患者病情变化；

（2）根据患者病情，丈量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实行医治、用药；

（4）根据患者病情需要，提供专科护理；

（5）提供相干的护理健康指点和功能锻炼。

（4）三级护理

1.分级根据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2.护理要求

（1）每3小时巡查患者，视察患者病情变化；

（2）根据患者病情，丈量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实行医治、用药；

（4）根据患者病情需要，提供专科护理；

（5）提供相干的护理健康指点和功能锻炼。

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