精彩病例恶性高血压诱发的心衰，诊疗过程中

很好的病例，很值得借鉴的诊疗思路。

作者

廖梦阳

来源

心力衰竭网

患儿，男，26岁。

主诉：因“咳嗽10余日，加重1周”入院。

现病史：患者10余日前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰、头晕、恶心、呕吐等不适。1周前感觉症状加重，与体力活动相关，休息后可缓解。夜间无法平卧。5月31日因呼吸困难来我院呼吸科门诊就诊，胸片提示心脏扩大，遂收入我科治疗。

既往史：G2P1，足月顺产，人工喂养，“严重婴儿湿疹”，3岁时ENT诊断“过敏性鼻炎”，未正规治疗。既往体健，发现高血压1年余，具体不详，未服药治疗。

家族史：父亲因癌症去世，母亲患高血压病2级，多位直系亲属患高血压。

烟酒史：无

入院体检

入院时体格检查：BP/,HRbpm，端坐呼吸，不能平卧，颈静脉未及明显充盈，双肺可及散在湿啰音，奔马律，未及明显心脏瓣膜杂音，腹部，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

主要实验室检查结果

大生化：Bun：28.53mM，Cr：.5μM，TC：3.85mM，LDL-C：4.37mM，K：2.22mM，Na：.1mM，Ca：2.07mM，Cl：93.2mM

血常规：WBC13.9G/LN%76.6%

心脏彩超：LA4.7LV5.0IVS1.3RA3.8RV3.8EF%49.左心增大左室壁增厚

肾脏彩超：双肾实质弥漫性病变

初步诊断

◆肾性高血压高血压性心脏病急性左心衰

◆尿毒症

◆低钾血症

◆肺部感染 　　

一

院内治疗

治疗经过与方案制定:

◆血液透析：6月4日起开始隔日透析，逐渐增加脱水量。

◆补钾

◆抗感染治疗：6月5日头孢哌酮他唑巴坦钠，6.9头孢唑肟6.14莫西沙星。

二

诊疗过程中遇到3个问题

◆顽固性低钾血症：

1.思路：

摄入不足？丢失过多？血钾重新分布？

2.考虑病因：

醛固酮增多症；

?RAAS：REN：55，AII：，ALB：，ARR：6；

?肾上腺CT：肾动脉CTA均未见明显异常；

?内分泌紊乱？催乳素异常升高；

?MRI发现垂体微腺瘤。

3.应对低钾的措施：

?逐渐加量螺内酯40mgtid；

?每日补氯化钾5-6g；

?溴隐亭2.5mgbid。

4.治疗过程中血钾变化情况：

◆强化β受体阻滞剂用药，加强心率控制，导致心衰加重

1.患者入院后血压逐渐得到控制，但是心率始终高于bpm，且每日大量出汗，为交感神经高度兴奋表现。

2.心衰在美托洛尔加量至.5mg/d后逐渐加重，6月7日再次急性发作左心衰，满肺湿罗音。

3.应对措施：

?减量美托洛尔，加大透析脱水量，加强抗感染治疗。

?在患者心衰缓解2天后，给患者加用伊伐布雷定，逐渐恢复美托洛尔的使用（伊伐布雷定有效增加患者对β阻滞剂耐受）。

?患者目前心率已控制于70bpm左右，美托洛尔用量为.5mg/d，拟于下次复诊时加至mg/d的靶剂量。

◆发热

发热从6月5日开始，考虑透析引流管相关性感染，多次从透析管内抽血培养成阴性。

1.应对措施

?复查肺部CT，多次查血培养，加强抗感染治疗。

?体温逐渐控制，血常规、CRP均显著下降。病程中感染加重：体温较前显著升高，再次使用莫西沙星无效，血培养提示MARSA阳性。

?实行接触隔离。给予替考拉宁3日后，体温控制不佳，遂改用利奈唑胺5天后，体温逐渐控制，再次降为替考拉宁，体温正常持续1周后停用抗生素。期间给予血浆、白蛋白等支持治疗。

4.治疗过程中感染相关指标变化情况

三

院外随访

出院后服药方案：

药物名称

服药剂量

服药频率

美托洛尔

.5mg

qd

硝苯地平

30mg

tid

特拉唑嗪

6mg

q8h

奥美沙坦

20mg

q12h

伊伐布雷定

5mg

bid

出院1月后复诊：

◆一般情况良好，未再次发生胸闷、呼吸困难、咳嗽等不适。

◆大生化：Bun：10.55mM，Cr：.3mM，K：4.2mM，LDL-C：2.32mM；

◆心脏彩超：LA5.6LV6.0IVS1.3RA3.6RV3.5EF%54%（较初诊时左心增大，射血分数稍上升）。

◆心率血压控制良好：血压/80mmHg，心率72bpm。

四

病例总结

◆恶性高血压诱发心衰的控制：多种药物的联合应用，有效控制血压，同时







































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