演讲王杨淦慢性心衰的新认识与临床治疗

心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起的一组临床综合征。随着心衰的发病率的逐渐增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。本期MED24公开课医院心内科主任医师王杨淦教授讲授《慢性心衰的新认识与临床治疗进展》。

点击观看视频

壹

﹀

﹀

﹀

慢性心衰的治疗

慢性心衰强调早期干预

目前心衰的治疗主要分成四个主要阶段：前心衰阶段、前临床心衰阶段、临床心衰阶段和难治性终末期心衰阶段。

慢性心衰患者的典型病程

国外有一些研究证明，在前心衰阶段和前临床心衰阶段如果管理好，那么很大部分心衰患者可能就不会进入到临床心衰阶段。

国外大样本社区人群调查:心衰A/B期人群比例高达56%

另外一些临床证据提示，水肿在心衰症状或体征出现前已经存在，所以不能等到有症状才开始治疗。在没有症状的前提下，如何判断患者患有心衰？目前临床上经常用BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰。

“

通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况改善

症状和（或）体征

反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。

但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。

BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

下图为一项Meta分析结果，研究者根据NT-proBNP的下降情况来指导医生治疗。研究结果显示，指导治疗下的治疗效果比临床体征的常规治疗要好很多。

关于生物标记物指导治疗的临床研究的荟萃分析：“指导治疗组”死亡率降低

除了BNP/NT-proBNP，另外一个判断工具是“肺阻抗”，肺阻抗可作为判断肺淤血轻重的指标。

下述研究显示，在肺阻抗为指导的前提下，患者的住院率明显下降。

总之，NT-proBNP和肺阻抗可以作为血流动力学充血判断的指标。

慢性心衰的治疗：抑制心脏重构是根本

对因治疗是心衰治疗一个很大进展，而交感神经兴奋和肾素血管紧张素醛固酮系统激活是影响心脏重构的主要机制，所以临床对心衰的治疗主要是抑制这两个系统。

“

慢性心衰的治疗药物

可改善预后的药物

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）

β受体阻滞剂（Ⅰ，A）

醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）

沙库巴曲缬沙坦（ARNI或LCZ）

伊伐布雷定：降低心衰再住院率（Ⅱa，B），替代不能耐受β-AR的患者（Ⅱb，C）

可改善症状的药物

利尿剂（Ⅰ，C）

正性肌力药:地高辛（Ⅱa，B）多巴胺,多巴酚丁胺,米力农,左西孟旦（Ⅱa类，B级）

ACEI、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂是心衰治疗的“金三角”。

贰

﹀

﹀

﹀

心衰治疗新药临床研究

PARADIGM-HF分类研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可以把死亡率再降低20%。

PARADIGM-HF分类研究

肌动蛋白的激动剂可明显地改善射血时间

可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂Vericiguat可明显降低脑钠肽水平，且对心血管疾病死亡和心衰再住院率都有很明显降低作用。

可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂Vericiguat（VICTORIA研究）

长期补铁可明显改善患者症状

CONFIRM-HF研究：长期补铁改善缺铁心衰患者症状

叁

﹀

﹀

﹀

慢性心衰的非药物治疗

超滤治疗“

超滤治疗

超滤治疗的优势有以下几点：

（1）清除体液量可控；

（2）排出钠量更多；

（3）血液动力学稳；

（4）不增加心脏负荷；

（5）不造成电解质紊乱；

（6）不激活神经内分泌系统；

（7）可恢复部分患者的利尿剂疗效：纠正部分利尿剂抵抗。

超滤治疗存在的不足：

不能有效清除代谢终产物（如肌酐）

不能纠正严重电解质紊乱（如高血钾）

心房间分流装置

心衰患者的左房压力会增加，如果在左房和右房之间打开一条通道或打个孔，让左房的血液就可往右房流，这样是不是可以减少运动时左房压力？

在这样的前提下，研究人员进行了下面的研究。研究结果显示，左右间的分流可明显改善心衰患者症状。

迷走神经刺激治疗

通过刺激颈部迷走神经，患者的心功能及6min步行实验得到明显改善。

心脏再同步治疗

心脏再同步治疗就是为了改善患者心脏射血功能，同步心脏的左室和右室的收缩和舒张。

埋藏式的心脏除颤器（ICD）

心衰患者存在较高心源性猝死风险，ICD的植入可降低31%左右的死亡风险。

肆

﹀

﹀

﹀

慢性心衰的康复治疗

运动治疗

20世纪70年代末以前，运动被列为是心衰患者的禁忌之一。

长期以来心衰治疗的误区—卧床休息

“

卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%

卧床休息(7-10天)，循环血容量↓-ml→反射性心动过速，

血粘度↑→血栓

卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%

?肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓

?氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓

?长期卧床→焦虑和抑郁

器械和生物治疗

器械治疗发展很快，逐渐从单心室的泵、双心室的泵，到机械泵代替心脏工作。

基因治疗

CUPID研究（基因治疗）

研究背景：

心衰患者肌浆网上SERCA2a的水平和活性降低，直接导致心肌收缩和舒张功能受损

研究性质：

随机、双盲、安慰剂对照二期临床研究

研究设计：

研究纳入39名心衰患者

接受冠脉内注射SERCA2a1型腺相关病毒或安慰剂

预设终点：

复发性心血管事件（心肌梗死、心衰恶化、心衰住院、安装心室辅助装置、心脏移植及死亡）

CUPID试验3年随访结果：基因治疗组复发性心血管事件降低82%

复发性心血管事件：心肌梗死、心衰恶化、心衰住院、安装心室辅助装置、心脏移植及死亡

干细胞治疗

异体间充质干细胞治疗慢性心衰的安全性和有效性研究

研究结果

“

干细胞治疗面临的临床困难

心肌细胞转化效率低

细胞排列无序化，功能不能协调

岛状分布有导致心律失常的风险

目前临床试验效果不佳

重建生物心

重建生物心是指将心脏取下来，消化全部心肌细胞，只留纤维骨架，随后将纤维骨架放在患者或动物自体的干细胞血液里进行孵化，发现干细胞可以分化成各种类型的心肌细胞。

心衰治疗的现状与未来

总结：

药物治疗可很好缓解症状，目前有很多新临床研究正尝试通过不同的机制进行干预及改善心衰患者症状。

介入治疗发展迅速，在晚期重度心衰患者有很好治疗作用。

器械治疗目前可完全取代我们的心脏，但还有很多问题需要改进。

生物心可能是终末期心衰患者的治疗方向。

MED24医学传媒面向广大医生及医学生，致力于打造中国最具影响力的医学视频资讯平台。敬请







































北京哪个专家治疗白癜风好
治白癜风武汉哪家医院好