对于射血分数减少的心力衰竭患者

超声心动图测量射血分数时,应采用改良辛普森法,当心内膜边缘可见范围二、 射血分数降低的病因学检查

三、影像学参数在心衰预后和管理中的作用

负荷影像为收缩性心衰患者管理提供关键信息

心脏ct造影(ccta)也可用于非侵入性冠脉评估,但ccta不能评估与患者管理相关的冠脉狭窄功能性意义,因此,对于负荷影像学检查结果模棱两可或冠脉疾病低中危(15%-50%)患者,或许可考虑冠脉cta

非侵入性影像学检查在心衰诊断,病因学检查,临床及随访管理中均起着重要的作用,其成功运用有助于临床医生作出决策

类似的,某些心脏疾病对比剂延迟增强(lge)cmr检查也会呈现特征性形态,例如非缺血性扩张型心肌病可见室间隔或心外膜下lge,而缺血性心衰可见肌鞘囊肿心内膜下lge但有13%冠脉正常扩张型心肌病可呈现缺血性左室障碍典型lge(图2)另外,cmr同样适用于诊断心肌致密化不全,结节性心脏病,心肌淀粉样变,查加斯病,fabry病以及心肌铁超载等

尽管单次影像学检查获取多种影像学信息的模式非常有吸引力,但多模式影像的临床价值和成本获益比尚未明确,应根据实际情况考虑

左室射血分数(lvef)≤40%是收缩性心力衰竭的诊断标准,但由于受到负荷条件影响,射血分数不能准确反映心肌收缩状态,另外,射血分数也不能准确说明心脏输出量因此,诊断收缩性心力衰竭还需左室舒张末内径和容积及收缩末内径和容积等参数超声心动图或心脏磁共振(cmr)可测量这些参数,有助于诊断

静息射血分数是收缩性心衰患者囊肿找最强有力预后指标和决策参数,事实上,静息射血分数小于35%是唯一一项被列入装置(icd、crt)植入指南的影像学参数

四、心衰患者影像学随访

对于大多数收缩性心衰患者,推荐负荷影像学检查排除冠脉疾病并评估冠脉狭窄功能性意义负荷检查手段选择取决于患者特征(体型、幽闭恐惧症、非cmr兼容性装置及运动能力等),合并症(肾功能不全)以及可操作性和操作者经验等

对于射血分数减少的心力衰竭患者,非侵入性心脏影像学检查可以提供诊断、预后和治疗等方面信息,有助于临床医生决策近期,欧洲心血管影像协会在european heart journal(ehj)杂志上发布了慢性收缩性心衰患者非侵入性影像学评估报告,概述了非侵入性心脏影像在收缩功能心衰三级障碍心力衰竭管理中的临床应用,主要阐述其对临床决策的影响

心衰患者监测目的在于发现亚临床血流动力学恶化,从而减少再入院,改善生存目前尚无证据支持稳定性心衰患者周期性评估左室功能,但射血分数改善和左室收缩/舒张容积减小是预测心衰预后改善的仅有的几项影像学参数

图1 孤立性心室致密化不全超声心动图(a-c)和心脏磁共振(d)检查结果

五、心衰多模式影像

心脏影像主要目的在于指导患者管理,最终改善预后但是,临床医生需要意识到在数项预测心衰患者预后的影像学参数中,只有极少数被指南提倡作为临床决策指标对于低血流-低压力阶差的主动脉瓣狭窄且射血分数降低(定义为瓣膜面积35%),目前不适合植入icd 的高危患者有待进一步研究评价

图2 不翘性囊肿同心衰病因心脏磁共振钆对比剂延迟强化(lge)显影:缺血性左室功能不全典型表现为心内膜下或透壁lge;非缺血性心肌病表现为无lge或室间隔增强;心肌病典型表现为侧壁或前间壁心肌间或心外膜lge;肥厚型心肌病显示广泛lge;心肌淀粉样变典型表现为弥漫性lge

研究表明植入crt后左室容积减小至少10%-15%意味crt治疗有效和预后改善,因此,对于植入crt的患者,应选择一种合理的影像学检查手段重新评估左室功能,另外,对于接受化疗的患者,也应周期性评估左室功能

一、利用非侵入性心脏影响诊断收缩性心力衰竭

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超声心动图定量并描绘二尖瓣返流特性,有助于制定症状性患者治疗策略大多数收缩性心衰患者由于左室重塑出现中皮肤囊肿治疗重度继发性二尖瓣返流,恶化病情和预后经皮mitraclip介入治疗改善病情,减少瓣膜不全,死亡和中重度二尖瓣返流而超声心动图在识别适合mitraclip治疗的二尖瓣返流症状性心衰患者中起着重要作用

射血分数降低的心衰病因包括特发性扩张型心肌病,瓣膜性心脏病,高血压性心脏病,缺血性心脏病,药物诱导心肌病(例如阿霉素、赫赛汀等)以及先天性心脏病等右心室收缩功能不全往往是由于左室功能不全,但也可因左室梗死,肺动脉高压,慢性重度三尖瓣返流或致心律失常性右室发育异常所致

多模式影像是指联合非侵入性影像学检查所获取的解剖学、形态学和功能学参数spect-ct或pet-ct可以实现冠脉狭窄的解剖学和功能学评估,而p囊肿长大et/cmr可以整合代谢、灌注、结构和功能等参数

编辑:沈亮

超声心动图检查显示局部室壁运动异常,提示心衰病因可能为心肌缺血,左室致密化不全或takotsubo心肌病也可呈现典型超声心动图形态(图1)

表一:针对不同心衰病因,不同影像学技术的检查价值

冠脉疾病占左室收缩障碍性心衰的三分之二长期以来,侵入性冠脉造影被认为是排除心衰患者冠脉疾病的金标准但是,对于冠脉疾病可能性较小的患者,冠脉造影并非最佳一线检查手段欧洲和北美指南推荐冠脉造影适用于心绞痛患者,而其它情况下,负荷影像学评估缺血和心肌活性之后再对存在冠脉疾病证据患者行侵入性造影似乎最为合理