多囊肾合并心肌致密化不全一例

常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是最常见的遗传性疾病之一，临床特征为：肾脏和其他器官多发性囊肿以及肾外表现（如脑动脉瘤）。与多囊肾相关的常见心血管疾病有：心脏瓣膜异常（如二尖瓣脱垂），主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瘤和冠状动脉瘤。心肌致密化不全（NVM）是一种罕见的心肌病，患病率为0.%-0.7%，临床特征为：心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝。曾有研究报道过ADPKD与左心室功能不全的相关性。但有关ADPKD与NVM的相关性尚无研究报道。近期，来自日本帝京大学的FukinoK教授在《AmJKidneyDis》期刊发表了首例ADPKD合并NVM和左心室室壁瘤的病例报道。医脉通整理如下：

患者，女，74岁，因劳力性呼吸困难，心悸和双下肢凹陷性水肿加重入院。患者自述患劳力性呼吸困难多年，于2年前加重，但休息可缓解，未入院治疗。2周前，因出现端坐呼吸入院治疗。入院时血压/88mmHg，自述患有轻度高血压多年。10年前，诊断为多发性肝、肾囊肿，行肝脓肿手术切除治疗。入院时腹部彩超和CT检查（图1）提示双侧肾脏囊肿≥10个，导致器官肿大，但患者自述无腹痛。根据日本临床实践指南PKD诊断标准诊断为ADPKD。

图1入院CT

患者母亲患有心脏瓣膜病和多发性肾囊肿，女儿患有系统性红斑狼疮和多发性肾囊肿。基因检测显示PKD2序列变异（DNA序列核苷酸鸟嘌呤变异胸腺嘧啶[c.G.T]和核苷酸胸腺嘧啶缺失[c.delT]）—目前尚未有研究报道。PKD1正常。轻度肾功能减退，估算肾小球滤过率40-50mL/min/1.73m2。其母亲和女儿无严重肾功能减退或需维持性血液透析治疗。其他家族遗传史和肾脏病史不详。

胸部听诊：双侧肺底闻及粗湿啰音。胸片：心脏严重增大，心胸比60%，压迫肺部。超声心动图：严重左心室功能不全（射血分数27%）和左心室扩大（舒张末期73mm）。可见明显小梁，主要累及左心室心尖。轻，中度二尖瓣关闭不全。曾因非致密性或扩张性心肌病导致充血性心力衰竭，立即入住我院。给予速尿和卡培立肽静脉滴注，效果较好。数天后症状缓解，给予速尿，安体舒通，依那普利和比索洛尔口服治疗。

入院和出院后经胸超声心动图显示，非致密层与致密层最大厚度比值2.0。心导管检查显示冠状动脉和左心室动脉瘤（图2A）。心肌活检显示纤维化，符合心肌病特征。静息时99mTc-替曲膦单光子发射计算机断层扫描可见左心室前壁灌注缺损（图2B）。67Ga成像正常，包括灌注缺损区。胸部CT未见肺门淋巴结肿大。血清血管紧张素转换酶和溶菌酶水平正常。出院后口服治疗，出院6个月后，可走动。

图2（A）心导管检查；（B）静息时99mTc-替曲膦心肌灌注成像（上：短轴；中：垂直长轴；下：水平长轴）

ADPKD是一种以肾脏肿大（多发性囊肿进行性扩大所致）和肾外表现（包括血管，心脏和结缔组织异常）为特征的遗传性疾病。PKD1与PKD2基因突变可导致ADPKD；高达85%的患者是由PKD1异常所致。PKD1与PKD2分别编码多囊蛋白1和多囊蛋白2。多囊蛋白1是一种跨膜蛋白，多囊蛋白2主要分布于内质/肌浆网，2种蛋白同时作用可作为非选择性阳离子钙通道。

NVM是一种罕见的遗传性疾病。遗传研究表明该病与某些基因突变相关，包括肌节蛋白基因缺陷。NVM常与其他先天性心脏病并存，但是，孤立存在的NVM偶可见于成人。最新研究表明，多囊蛋白2突变与心脏功能不全相关；此外，该研究小组还对年-年间ADPKD数据库记录进行了分析，结果发现，ADPKD患者，尤其是PKD2变异的患者，特发性扩张型心肌病发病率增加。虽然ADPKD和NVM之间的相关性尚不明确，但是两种疾病都出现肌浆蛋白异常说明多囊蛋白异常，心脏功能不全与NVM间可能存在一定的相关性。研究发现，PKD1与PKD2纯合性缺失可导致心肌紊乱，也支持该假设。

该病例患者不仅有NVM还有左心室室壁瘤。左心室室壁瘤的位置与冠状动脉主要供血区域无关，表明该患者左心室室壁瘤的病因与冠状动脉疾病病因不同。该患者无全身性炎症，血清标志物水平正常，无肺门淋巴结肿大可排除心脏结节病。NVM引起微循环功能障碍可导致心肌收缩力减弱和左心室质量增加，以及缺血性改变，最终导致左心室室壁瘤。

该病例表明，肌节蛋白基因突变可引起ADPKD和NVM，也可导致继发性微循环功能障碍心肌缺血。此外，还表明多囊蛋白异常与心血管表现（包括心肌致密化不全和室壁瘤）存在相关性。因此，研究者建议，该类患者应仔细评估心脏功能，即使无明显瓣膜或其他ADPKD常见心血管异常。ADPKD和心脏功能不全的患者应考虑NVM的可能。

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