国医讲堂黄煌最受追捧的讲座下五
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次黄煌江苏省名中医、南京中医药大学教授
年出生于江苏江阴。江苏省名中医；南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委、委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。
黄煌教授以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的普及推广工作，主持全球最大的公益性经方学术网站“经方医学论坛”。
五苓散的治疗面非常宽，很多病都能用，使用的频率越高，我们越要归纳它的体质特点。
加倍的川芎治疗胸痛很有效，所以我就晓得速效救心丸为什么有用了。速效救心丸里面2味药，一味是冰片，还有一味就是川芎。
其实很多的腰痛是葛根汤证。
食欲量大的人，一定要用黄芪。
用五苓散治疗肝病，有一味药可以重用，那就是白术。
女人斑用当归芍药散比较好，男人斑用五苓散比较好。
肿瘤的治疗，不要以为一定就是一味的攻下，活血，清热解毒，用虫类药······我发现不是那么简单。
我是非常重视复诊病人的，尽管我的号非常难挂，但是一些重点病人，我经常讲“你复诊我给你加号”，要不你不来，不反馈我不是白看了？
1五苓散减肥下面我们看看五苓散减肥。
以下是我的病案。病人五十多岁，主诉是减肥后身体不舒服，受凉即腹泻，腰背部不适，睡觉时必须侧卧，眠差。检查结果：低密度脂蛋白升高，血糖接近临界值，心电图提示S-T段改变，心肌缺血，舌头暗淡胖大，伴有脂肪肝。家族史有冠心病、高血压病、糖尿病。病人的要求是调理体质。临床上有很多病人都是希望找我们调体质，因为他们知道头痛医头、脚痛医脚是不行的。当时我看病人受凉容易腹泻，血脂高，方用五苓散加减，因为他后背不适、同时出现心肌缺血，所以合用葛根、川芎，能够改善心脑血管血供。葛根，可以用于治疗项背强，张仲景说过，“项背强几几”，指的就是项背部强硬，但是这个不可以理解为大椎部疼痛，项背指的是头项腰背这部分不舒服。强，就是沉重感，无力感，拘急感，僵硬感。在表述上，有的病人会说，身体重；有的病人会说我拖不动身体；有的病人会讲，身体疲劳。凡是那些比较粗壮的人，出现这种症状，我必用葛根。川芎是止痛药，张仲景用它来治疗胸痛。
在《金匮要略》中，白术散下有八个字：“心下毒痛，倍加川芎”。心下出现毒痛，就是让人置于死地的疼痛，指的就是心绞痛、真心痛，张仲景这个时候就要把川芎加倍。加倍的川芎治疗胸痛很有效，所以我就晓得速效救心丸为什么有用了。速效救心丸里面2味药，一味是冰片，还有一味就是川芎。川芎也能治疗头痛，散偏汤，川芎一两治疗偏头痛；川芎也能治疗肚子痛，当归、白芍、川芎，张仲景经常用来治疗妇人肚子痛的三姐妹药。现在看来，川芎就是止痛药，它有解除痉挛、扩张血管、改善心脑血管供血的作用。对于糖尿病、高血压和心脑血管疾病，我经常使用葛根、川芎再配上五苓散，芍药也可以用赤芍，也有活血止痛的功效。
这个方什么作用最明显呢？没想到它的减肥作用好得不得了，有一位病人是年10月份来看病，他后来在年2月份第四诊的时候告诉我，吃了这个药，他全身都很舒服，胸闷、心慌、心痛的感觉没有了，而且腰也不痛了。在这里注意一下，其实很多的腰痛是葛根汤证。更令人可喜的是，他的体重下降了10斤。五苓散确实有减肥作用，现在很多女孩子、胖妞减肥就可以用这个来减。
我的经验就是，五苓散用于减肥，最适合用于那些伴有高脂血症、脂肪肝、高血尿酸、痛风的肥胖最有效。这种人，最明显的特征就是下半身胖大，肚子也大，腰也粗，屁股也大，腿也粗，脂肪在腹部、臀部堆积，形状就像是一只秋天的大黄梨。人黄，水分也很多，这种肥胖患者容易腹泻，容易浮肿，属于水胖子。而五苓散能够很快地降下他的体重，将水分排掉。我用在好多病人身上，都很有效，减肥作用很好。
我还发现，要减肥，五苓散要加味。要减肥，五苓散还要加几种药。一是加生麻黄。麻黄是个减肥药，它通过发汗来减肥，但是它的减肥是有风险的。在美国使用麻黄不是那么方便，因为曾经出现过事故。以前有很多的减肥厂家把麻黄作为减肥药随意添加，结果导致德州一个锦标赛上一个妇女突然死亡，发现与服用含有麻黄的减肥药有关。所以现在美国FDA（食品药物管理局）是不允许使用麻黄的。但麻黄减肥确实有效。
我在网上讲过这样一个例子，一个中年男子四十多岁，他是一名中医爱好者，他告诉我，他把2剂麻黄汤混在一起，生麻黄一共30g，吃了之后，整个晚上睡不着觉，更重要的是，1个星期内他不停地出汗，体重下降了4公斤，这是个骄人的成绩，但是带来的副作用非常大，睡不好觉、心慌、手抖、头晕，这是伤了气阴了，后来我用桂枝甘草龙骨牡蛎汤帮他纠正过来。麻黄用来减肥，一定要注意这个人的体型要虎背熊腰，肌肉发达，肤色黄暗，这个我称之为麻黄体质，形象地说要像谁？鲁智深、李逵。像李逵那种，光吃肉，不大锻炼的人，减肥就用麻黄。麻黄配五苓散，就是用于治疗这类人的肥胖的。
有意思的是，五苓散配上麻黄之后还能用于治疗闭经。像多囊卵巢综合征那些患者，人又胖，毛又多，月经也不来，脸上生痘痘，可以加生麻黄，或者用五苓散加葛根汤也可以，还可以加怀牛膝。牛膝，利尿减肥，引药下行，专治腰腿痛。我发现，对于下半身的问题，例如小肚子大得不得了，腰痛得很，腿疼，或者闭经，都可以用牛膝。用了之后，大肚子会变小，可以消除大肚子。五苓散加牛膝，我一般用怀牛膝，川牛膝我没有用过，大家可以试试有什么不同。用了之后，小便会更加畅快了。我发现牛膝可能是有扩张下半身血管的作用，能增加排便，因为牛膝吃多了也会拉稀、也能利尿，尤其是伴有痛风的高血尿酸的肥胖，加牛膝更好。
还有就是加葛根。这个在前面已经提到，用于治疗头昏头痛，腰背痛，伴有心脑血管疾病、血糖高、血压高的病人。还有，加黄芪。五苓散加黄芪减肥也不错，这个适合那些经常出现饥饿感的人。有很多人很胖，但是很能吃，坐在你的面前，呼哧呼哧地喘，满头大汗，问他哪里不舒服，胃口怎么样，他说，胃口很好，每天吃很多，吃了也不会胀，但就是没力气。这种人的肉非常松软，他们饥饿感也非常明显，伴有浮肿、多汗，检查结果表明，往往糖代谢异常。用五苓散加生黄芪，黄芪量要大，大到60g。用大量黄芪，遏制食欲。注意，食欲量大的人，一定要用黄芪。服用黄芪之后，人就不饿了，就可以消耗机体的脂肪。所以黄芪配上五苓散也能减肥，不要以为只有大黄能减肥，黄芪也能减肥，它是用于治疗那些水胖子的。当然，还有合用桂枝茯苓丸、生石膏等等，时间关系，不一一细讲。
2五苓散用于保肝五苓散保肝。五苓散用于保肝，我使用过很多次，现在我经常把它作为一个保肝药使用。脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化，我经常用五苓散。给病人用五苓散，主要是要考虑它要服用方便，我经常打粉之后给病人服用，治疗脂肪肝很好。而且特别关照他们，酒后必服。很多人应酬多，喝酒也多，我叫他们喝过酒之后，用调羹调一勺五苓散冲服。按照我的方法，效果很好，很多脂肪肝的病人，原来重度的变成中度，原来中度的变成轻度，血脂不升反降，人也变得轻松了。体重也不会增加。有一些像慢性肝炎肝硬化患者，我也用，但这个对于农民我用得比较多。中国农民太苦了，患了乙肝，没有钱治，我就给他用五苓散，打成粉。有黄疸的加茵陈；有的配上当归芍药散，打成粉让他吃，1个月也就块钱还不到。
我们来看一个病案：患者30岁，男性，今年5月份过来看病，来的时候肚子已经凸出来。他告诉我从去年6月份开始，已经两次出现肝功能损害，原因可能是服用美国鱼肝油过多所致。5月份，他的谷丙转氨酶八百多，而且小便黄，希望进行调理。当时他还有一个特点，就是容易腹泻，左膝关节疼痛，但排除是痛风。我给他用白术g，茯苓g，猪苓g，泽泻g，肉桂50g。打成粉，米粥或白开水冲服，1次5g，1天2次。第二次是7月5日过来的，谷丙、谷氨酰胺转移酶都正常了，而且他提到，吃了五苓散之后开始腹泻，耳朵出水，大便出血，但是人很舒服。这非常有意思，按理说五苓散是止泻的，但我们也发现，有些人服用之后会拉肚子，所以这是不是也说明五苓散具有双向调节作用呢？白术这味药，我要再说一下，可以用来治疗腹泻，大便干结的情况下，生白术也有通便作用，这个大家知道，有好多老中医擅长使用大量生白术来治疗便秘。
还有一个肝硬化腹水患者，52岁，肝病史多年，9月份左眼摘除术后出血不止，检查发现患有肝硬化，脾功能亢进，当时血小板只有两万九，白细胞也低，红细胞还可以，双下肢轻度浮肿，大便成形，饮水后感觉水停胃部，当时我给他用了当归芍药散合五苓散。当归五苓散，也是张仲景一个著名的散剂，由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻6味药组成，和五苓散重复的就是白术、茯苓、泽泻。所以两张方我经常合用，在肝病患者，尤其是肝硬化患者的治疗中，确实，当归芍药散有比较好的保肝作用。病人用这个方子水煎，吃了之后，感觉这个药很香。这也是我临床发现的，方证相应的前提下，就算是吃黄连，病人也不觉得很苦，吃了之后觉得嘴巴还很清爽；不对证，就算给他用了黄芪、肉桂，病人也会觉得难受。所以病人的口感味觉也是我们判读对证与否的一个标准。上面的病人吃了这个感觉很好，而且牙龈出血也少了，口苦好多了，口里面也生津液了。第四诊来看，脸色也红润了，腹水也消失了，血小板开始上升。这个病人很有意思，现在还在吃，情况很好。
五苓散保肝的经验，首先是适用于脂肪肝。我建议脂肪肝的治疗，我们就用五苓散打成粉让病人服用，这个最简单，也不要病人吃荷叶、山楂，山楂能消肉食，就真能把脂肪肝吃回来吗？不可能。还是五苓散，为什么？脂肪肝患者经常拉肚子，脂肪肝患者经常是大肚子，容易自汗，脸上油腻腻的，腿有时候还肿，和五苓散证非常相合，而且五苓散证患者大多和喝酒有密切的关系。这些人经常酗酒，喝酒的人，我们加葛根。葛根能解酒毒，葛根是古人治疗喝醉酒以后口渴异常的一种药。古时候有一个单方，用新鲜葛根打汁后灌服，可以治疗醉酒之后不得苏醒，也能治疗酒后口干舌燥。所以脂肪肝，同时是酒客的人，我们用五苓散加葛根。
五苓散在治疗肝病方面，其实张仲景早就用过，《金匮要略》里面就讲到：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”也就是说伴有黄疸的慢性肝病可以用五苓散加茵陈，即茵陈五苓散。古人的医案，有很多黄疸病就用茵陈五苓散。余听鸿的《诊余集》，这是一本非常好看的医案，里面就有用茵陈五苓散治疗的案例，然后根据后世医家应用的经验，用五苓散治疗肝病，有一味药可以重用，那就是白术。
我曾经对江苏省名中医做过一次问卷调查，问其最擅长用什么药，并写出应用的最大量是多少，最小量是多少，主治什么病，这里面我就挖掘出不少老中医独到的经验。像江苏省名中医徐文华，他治疗肝病善用白术，重用30～60g；茅汉平也是江苏省名中医，他所在的江苏南通地区肝病患者非常多，茅汉平先生治疗肝病也是很有经验的，他白术的经验用量一般要60g；我们学校的孟景春教授，他治疗慢性肝炎、肝硬化患者白、球蛋白比例倒置时，白术量也要重用到20～30g。我的经验，对于那些浮肿的、血清白蛋白低下的，白术量可重用到60g，它能够升高血清白蛋白的程度，所以我把白术称之为“天然的白蛋白”。我曾经治疗一个肝硬化非常严重的患者，他需要换肝，他找到我希望我帮他保一段时间，因为他找肝源需要时间。结果我用五苓散重用白术，再加上白芍，使他能维持了一段时间，让他最终成功地换肝。
在五苓散治疗肝病的时候，有几个加减法，一个就是加茵陈，前面已提到，可用于有黄疸的，或者胆红素偏高的；还有一个就是加赤芍或白芍，尤其是赤芍，能够退瘀血性的黄疸，尤其是那些高胆红素血症，胆固醇居高不下，黄疸程度非常深，浑身严重黄疸的病例，这种情况非常难治。根据北京汪承柏教授的经验，就是用大剂量的赤芍。我也是的，现在治疗这些淤疸、胆汁淤积性肝硬化还有一些高胆红素血症的肝硬化患者，我用大量的芍药，尤其是赤芍，有效！所以可以在这里面加进去。另外有腹水的加牛膝，因为怀牛膝加进去以后有利于腹水的消除。肝硬化腹水说过了，配合当归、芍药用。五苓散保肝就说到这里。
3五苓散解酒五苓散有解酒作用，酒后的腹泻、呕吐可以运用，而且我发现上次给老家的干部看病，有的是以前开过五苓散，说吃了那个药以后血脂下降了，肝功能好转了，脂肪肝缓解了，但是发现酒量变大了，本来容易醉的现在不容易醉，这个可能是五苓散吃过以后解除了饮酒过后的不适感，所以酒醉以后就可以用五苓散，这是非常有意思的。
一些搞餐饮的人，建议可以备一些五苓散的茶，叫醒酒茶，这是非常好的主意。广州陈宝田先生的经验也是这样，他说酒是湿热之品，宿醉的患者因为体内本身多水饮，饮酒能导致水饮上冲，所以一般饮酒第二天后可出现恶心、头痛、口渴、头晕、食欲不振，服五苓散能迅速消除症状。如果是饮酒前后服之，可以预防发生宿醉。解酒方就在张仲景的方子里。
4五苓散退色斑五苓散退色斑，这是非常值得高兴的事。现在美容成为一大产业，我的一些女性患者希望能够消除脸上的黄褐斑。我的经验一个是当归芍药散可以用，一个是五积散。五积散是后世方，出自《和剂局方》，这张方子有用，也能消除黄褐斑，甚至有的用真武汤，也有用。
但我在这里讲的五苓散，褪的不是女人的斑，是男人的斑。女人的斑当归芍药散用得比较好，男人斑用五苓散比较好。某男，40岁，今年1月30日初诊，中等偏胖，面色暗，两颊出现色斑，同时他有脂肪肝病史，当时检查γGT值为U/L，总胆红素36.2U/L，谷丙转氨酶高一点，谷草转氨酶正常。当时我给他用了五苓散：白术g，茯苓g，猪苓g，泽泻g，肉桂50g。研成粉末，每次50g，每天1～2次，开水调服。
我是非常重视复诊病人的，尽管我的号非常难挂，但是一些重点病人，我经常讲“你复诊我给你加号”，要不你不来，不反馈我不是白看了？我就是靠你这个反馈才能讲课，才能够做老师，所以我对重点病人是叫他过来加号的。这个病人服药后复诊，疲劳感减轻，肝功能改善，我说原方继服。我转方不像别人，转方一定要加什么减什么，我不大加减，就原方。但是有的时候病人不满意，因为好不容易来排队挂号，医生还什么都不动，这种情况怎么办。没有办法，有时候就把本来10g的量加到12g。那么五苓散怎么办，病人上次是用白开水冲服，那这次就叫他用米汤调服，再下次用麦粥调服。还有的神经症患者我叫他们吃3天停2天，跟以往每天服不同了，就是在服法上略作调整，这样有点新鲜感。但是一般来说，我建议大家用经方不要乱加乱减。因为以后没办法观察疗效。只要不动，几个病人观察下来都用这个方，我最后就能总结了。现在的一些报道，我感觉价值不大，加味太多，说是说五苓散，结果加的七七八八，出来十七八味药那还叫五苓散吗？因此五苓散原方继服，有疗效的时候就把这个问题向病人说清楚了，他就会坚持服用。5月16日复诊，病人有一个非常显著的变化，脸上的色斑变淡。
按照刘渡舟先生的说法，脸上的色斑是水斑，体内有水才有斑，这是水毒的表现。所以黄脸婆生斑是浮肿的缘故，体重增加了是多余的水分排不出去。很多人早上起来脸肿，下部腿肿，多余的水分在体内沉积，脸上便开始生斑。所以对于色斑一般要用健脾利水药。但是也有种瘀斑，瘀血也会产生斑，也可以用当归芍药散配上四逆散理气，或者配上血府逐瘀汤，也有这个作用，以后有机会专门来讲这些美容方。
“水毒”这个概念我建议大家要用，按照日本汉方的说法，人身有很多气血水，就是我们说的气血津液，水也会变成毒，水毒这个问题应该引起我们的涓婃捣娌荤櫧鐧滈鏈�濂界殑鍖婚櫌鐧界櫆椋庡簲璇ユ�庝箞鏍锋不鐤?
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