STEMI 诊疗常规北京大学医院版

STEMI 诊疗常规北京大学医院版

急性ST段抬高型心肌梗死

1.主要诊断格式：

冠状动脉性心脏病

急性××壁ST段抬高型心肌梗死

心界/心脏结构诊断

心律/电生理诊断

心功能分级（Killip分级）

2.诊疗原则

如果接到急诊或关于转运急性ST段抬高心肌梗死患者的，第一时间告知上级医师，即刻开始收治流程的准备工作。

以减少doortoballoon时间为目标，保证绿色通道的顺畅，避免在接诊环节浪费时间。

3.收治急性心肌梗死患者的工作流程

1)准备接收患者：

l通知护士准备床位，通知内科二线/心内科三线或CCU主治医师

l准备患者入院须知及知情同意书等表单

授权委托书

心脏病患者入院须知

病重通知书及有创抢救知情同意书

护理知情同意书

抗凝及抗血小板知情同意书

自费药物/特殊项目（包括IABP、临时起搏、漂浮导管）知情同意书

冠状动脉造影及参与医治知情同意书

有创检查知情同意书

2)患者入CCU后，住院医师协助护士将患者安置到病床（必须使用滑动转运板，任何情况下不得让患者自己从担架挪移到病床上），视察患者一般情况、心电监护、血压，明确病发时间，扼要询问患者病史（近期有没有脑血管意外、消化道出血）、重点查体，与内科二线/心内科三线或CCU主治联系，决定入院后医治策略

3)开急查化验，打条码（术前）：急诊生化+心肌标志物（CK、CK-MB、TnI）+BNP+hsCRP（注明取血距病发的时间）、血常规、凝血功能、感染筛查四项，有心衰表现者查动脉血气分析。

4)开入院后第一日心肌标志物和心电图申请单

l心肌标志物化验单条码：医嘱注明取血时间，化验单注明取血距病发的时间

溶栓：入院、溶栓后即刻、每2小时1次至病发20小时、病发24h、次晨=1+1+10+1+1=14

急诊参与：入院即刻、每4小时1次至病发24h、次晨=1+6+1=8

未行再灌注：入院、6小时后复查1次、次晨=1+1+1=3

l心电图申请单：注明心电图检查时间、标记体表心电图电极位置

溶栓：入院、溶栓后即刻、30分、60分、90分、2小时、3小时、4小时、以后每2小时1次至病发20小时、病发24h、次晨

急诊参与：入院、术后即刻、每4小时1次至病发24h、次晨

未行再灌注：入院、6小时后复查1次、次晨

5)开常规检查化验单：尿常规+镜检、便常规+潜血、生化全项、血沉、HbA1c、hs-CRP（病发24小时）、BNP（病发24小时）、Hcy

6)依上级医师指导开长时间及即刻医嘱

长时间医嘱

内科心脏病护理常规

特级护理

软食/半流食

病重通知

入CCU

记出入量

延续吸氧

延续心电监护

输液泵××台

静脉输液Qd

留置尿管（必要时）

膀胱冲洗Bid（有留置导尿时）

会阴冲洗Qd（有留置导尿时）

杜秘克1片Qd

拜阿司匹林0.1Qd

波立维75mgQd

立普妥40mgQN

潘妥洛克40mgqd

低份子肝素（根据病情及查房意见）

克赛（0.4/0.6ml）：0.1ml=1kIU（DVT预防4kIUqd至能起床；DVT医治IUbid+华法林至INR；UA/NSTEMIIUq12h+阿司匹林0.1qdd）；

艾卡特（50mg：12.5mg）/欣维宁（ml：5mg）：10ug/kgiv→0.15ug/kg/min×36h；

比伐卢定（凝血酶抑制剂mg/瓶）：1mg/kgiv→2.5mg/kg/h×4h→0.2mg/kg/h×h；

临时医嘱

拜阿司匹林0.3嚼服（急诊已给药者不再给予，长时间口服者也不需要）

波立维mg嚼服（不拟急诊参与的给mg，年龄75岁，评估出血风险高的患者，请示上级医师）

异舒吉50ml：50mg原液ivgtt泵入2ml/h=2mg/h=33ug/min

床旁五项、急诊生化+心肌酶、血常规、凝血5项、感筛四项

心电图（全+右+后=十八导）

血气分析（必要时）

床旁胸片、床旁超声心动图（术后）

尿常规+镜检、便常规+潜血、生化全项、血沉、HbA1c、Hcy；

hs-CRP、BNP（病发24小时取血）

手术医嘱

本日行冠状动脉造影+PCI术

双侧腹股沟区及右腕部备皮

左上肢留置套管针

7)寻求互助组或上级医师协助完成：

1)向患者及/或家属交代病情及医治建议，交代冠状动脉造影（参与医治）的目的、可能出现的并发症、风险、所需费用等问题，回答患者、家属的疑问，必须即刻签署病重通知及参与医治或溶栓医治的知情同意书及IABP、临时起搏的特殊项目协议书。

2)向患者或家属交代医治费用问题，接受急诊参与医治的患者一般情况下花费在5万元以上，请患者家属尽快补交住院费用，医保预交3.5万，公费或自费最少预交5万（多交不限）。

3)拟进行急诊参与医治时，通知急诊参与值班医师。

6.冠状动脉造影及PCI术

冠状动脉造影的适应证（参考附录5）

冠状动脉造影的相对忌讳证（参考附录6）

7.术前和术后视察、注意事项和围手术期处理常规

1)术前进行双侧Allen实验（参照附录4），股动脉听诊及触诊，足背动脉触诊，对手术入路评估，进行心脏专科查体，对心脏杂音、双肺啰音等体征及时记录，评估心功能，并在病历中记录。

2)详细询问患者院前用药，核对术前药物是不是已服用。

3)护士进行手术区备皮，留置左上肢套管针。

1)患者回监护室后，主管/值班医师应立即看视病人，询问有没有不适，检查患者血压、心率，检查穿刺局部有没有出血、动脉搏动情况，进行心脏专科查体，（特别是有没有新出现的心脏杂音，双肺有没有湿啰音等），行心电图检查，按术后处理表单开医嘱

2)经桡动脉穿刺的患者，术后2小时、4小时、6小时将止血夹逐步减压，6小时后若无明显出血，便可撤除止血夹，碘伏消毒，3M贴覆盖伤口，记即刻医嘱“小换药一次”，记病程记录。

3)经股动脉穿刺的患者，若术后未拔出鞘管，注意保护鞘管，避免脱出，按术后医嘱时间测APTT或ACT并通知导管室拔鞘管。拔管后局部沙袋加压6小时，平卧、制动24小时，无异常情况者24小时后撤除弹力绷带，碘伏消毒，一块纱布覆盖伤口，小胶条固定，记即刻医嘱“小换药一次”，记病程记录。

4)术后导管室以perclose/STARclose/angioseal封闭处理血管穿刺处者平卧、制动6小时后无异常情况者可床上活动，12小时后可下床活动，24小时后换药，换药前嘱患者先解大便，记即刻医嘱“小换药一次”，记病程记录。

5)高龄、消瘦、营养状态不佳、组织修复能力较差者适当延迟活动。

6)股动脉穿刺者术后一周内避免用力曲折穿刺侧下肢。

8.急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓

如果患者不适合或谢绝急诊参与医治，可以评估是不是合适溶栓医治。

适应证：

1．典型的缺血性胸痛或同等症状，持续时间≥30分钟，含服硝酸甘油症状不减缓；

2．心电图最少2个相邻导联出现ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV；

3．病发时间≤12小时；

4．年龄70岁；如年龄70岁，应根据梗塞范围、一般情况、有没有高血压、脑血管疾病史等综合斟酌风险-效益比，慎重选择，由心内科三线医师或CCU主治医师做决定。

忌讳证：

心血管方面：

1．心源性休克；

2．怀疑或确诊主动脉夹层；

3．急性心包炎；

出血风险：

1．病发后出现的任何轻微头部损伤（问病史：有没有跌倒？）；

2．周内的活动性出血：消化性溃疡（包括便潜血(+)、）、咯血、肉眼血尿；

3．周内的内脏手术、分娩、活体组织检查、外伤；

4．周内有过创伤性或长时间（超过10分钟）的心肺复苏；

5．2周内进行过不能压迫部位的血管穿刺；

6．各种血液病、出血性疾病或有出血偏向者；

7．有出血性脑卒中或1年内有缺血性脑卒中（包括TIA）病史；

8．已知颅内肿瘤或动静脉畸形；

9．溶栓前血压/mmHg或长时间严重高血压；

相干药物：

1．正在使用抗凝药物或INR1.5；

2．已知对普通肝素、低份子肝素过敏；

3．有过链激酶过敏或6个月内使用过链激酶者，禁用链激酶；

一般情况：

1．妊娠；

2．严重肝肾功能障碍；

3．恶性肿瘤或其它威逼生命的疾病；

9.出院标准、医治建议和必要的出院带药

建议先转入普通病房。

医治建议：

1.建议全休贰周。

2.适当活动，避免劳累、情绪激动，低盐低脂饮食。

3.注意有没有黑便、牙龈出血等出血偏向，注意有没有肌肉疼痛、无力的表现，出院后2周门诊救治，复查血常规、肝肾功能+肌酶。有异常情况及时救治或看急诊。

4.规律服药，心内科门诊随诊，周一、周四下午PTCA门诊（如植入支架）。不适随时救治。

5．预约术者的随访门诊。

出院带药：

拜阿司匹林mgQd（如无忌讳，必须长时间服用）

氯吡格雷75mgQd（不管是不是进行PCI医治，如无忌讳，必须最少服用1年）

他汀类降脂药物，如无忌讳，必须使用

β受体阻滞剂，如无忌讳，必须使用

ACEI/ARB类药物，如无忌讳，推荐使用

硝酸酯类药物，如依姆多60mgQd，如无症状，可不用

改良心肌代谢类药物，如万爽力（曲美他嗪）20mgTid，如无症状，可不用

H2-受体拮抗剂，如法莫替丁20mgBid

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