经典影像之“永不消失的肺炎”

经典影像之“永不消失的肺炎”

简要病史女患，57岁，主诉：胸闷、心悸20余年，再发加重伴咳嗽、咳痰2天。

问题:经抗感染及止咳对症治疗后，患者咳嗽、咳痰症状消失，复查血常规无异常，为何“炎症”不消退？原因何在？下一步怎么办？

入院时胸片

入院治疗后再次复查胸片

患者入院时胸片影像科当时诊断考虑左下肺感染可能，经抗感染治疗后，患者咳嗽、咳痰症状基本消失，肺部听诊无明显干湿性啰音，然左下肺肋膈角区模糊影仍无明显变化，与患者及家属沟通建议行胸部CT检查进一步明确诊断，患者及家属同意，最后行胸部CT检查。看到胸部CT的冠状位纵膈窗图像（注意左侧肋膈角区CT值），真相终于大白于天下！原来是心包脂肪垫惹的祸！

胸部CT肺窗（冠状位）

胸部CT纵膈窗（冠状位）

脂肪的CT值为-30到-Hu

胸部CT纵膈窗（横断位）

对比观察心包脂肪与皮下脂肪密度

那么何谓心包脂肪垫：

心包脂肪垫是一个正常的生理结构,指脂肪在心包外堆积，胸部X线检查有时在左及/或右心膈角处可见较淡三角形的阴影，此即为心包脂肪垫的影像。

胸片诊断心包脂肪垫的依据：

正位胸片诊断心包脂肪垫主要有两个依据，一是脂肪垫与心脏外界自然延续密度均匀，其宽阔的基底部必须紧贴心脏，侧位片脂肪垫在心脏的前下方，胸骨的后下方。二是透视下转动体位，无论被检查者姿势如何，脂肪垫始终与心脏相贴。

心包脂肪垫的鉴别诊断：

1.左下肺炎当小片炎症阴影与心影相连时，对脂肪垫的鉴别带来一定难度，可在透视下进行多方位观察是极为重要的，如身体旋转到某位置，阴影能与心界分开，则脂肪垫可以排除。此外，还应注意阴影与肺纹理运动时关系，当深呼吸时，若是肺实质病变则可随肺纹理一起上下移动，而脂肪垫主要与心脏一起移动。如仍不能鉴别，短期随访，炎症阴影可在短期内吸收，心包脂肪垫则无改变。

2.下叶肺不张下叶肺不张可见肺纹理聚集，同侧肺门下移，膈面升高，受检者多有临床症状。

3.周围型肿瘤目前人们对早期肺癌的警惕性日益提高，反而对形态奇特的心包脂肪垫有所忽视，以致把心包脂肪垫误诊为肿瘤。所以，在心膈角区的块影除了考虑肿瘤之外，还应除外正常的心包脂肪垫可能，侧位胸片、CT扫描、MRI等有助鉴别。

4.纵隔脂肪瘤、心包囊肿，肺隔离症等在鉴别诊断时也应考虑到。

小提示本期作品的目的一方面让大家认识到胸片自身的局限性，对于有些肺部病变必要时一定建议其完善CT等其他影像检查，另一方面是要告诉大家有时候影像表现结合临床症状也易被误诊（如该病例患者有咳嗽、咳痰症状，左下肺肋膈角区模糊影，二者结合就等于“左下肺炎”？）。

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