走进平凡，深入了解心包疾病

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作者：杨倩

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一、心包积液

1、定义：

心包积液（pericardialeffusion)：正常心包腔内只有15~50ml浆膜液起润滑作用，正常心包厚度为2~4mm。当心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（cardiactamponade）。

2、病因

⑴感染性：结核性、化脓性、病毒性、真菌性、梅毒螺旋体、寄生虫

⑵非感染性：外伤、风湿性、肿瘤、尿毒症（肾衰竭）、粘液水肿

3、临床

发热、乏力、心前区疼痛、上腹胀痛、呼吸困难、声音嘶哑等；查体可见颈静脉怒张、紫绀、心尖搏动减弱或消失、心界扩大、心音低钝遥远、血压和脉压差降低等

4、病理

正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包内少量积液一般不影响血流动力学。但如果液体迅速增多即使仅达ml,也因为心包无法迅速伸展而使心包压力急剧上升，导致心室舒张期充盈受阻，产生急性心包压塞的临床表现。而慢性心包积液则由于逐渐伸展适应，积液量可达0ml。

5、影像学表现

X线表现

⑴少量积液：积液小于ml时心影无明显改变

⑵中等量以上积液：

心影向两侧普遍增大，心缘正常弧度消失

心影呈烧瓶状或呈球形

上腔静脉增宽，主动脉影缩短

心尖搏动减弱或消失，主动脉搏动正常

肺纹理正常或减少，左心衰时出现肺淤血

CT表现

心包厚度增加（＞4mm），密度随积液性质而异，多数为水样密度，亦可为出血样的高密度影。增强时，积液密度无变化，但壁层心包有强化，使心包内积液显示更清楚。一般将心包积液分为三度：

Ⅰ度少量积液，积液量＜ml，舒张期心包脏壁层间距5~15mm；

Ⅱ度中量积液，积液量~ml，舒张期心包脏壁层间距＞15~25mm；

Ⅲ度大量积液，积液量＞ml，舒张期心包脏壁层间距＞25mm。

图1：X线示心影增大，呈烧瓶状

图2：CT示心包腔内可见大量积液影

6、诊断

心包积液的临床表现典型，影像学检查常具有特征，通常不难诊断。

一、缩窄性心包炎

1、定义：

缩窄性心包炎（constrictivepericarditis)是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。

2、临床

⑴症状：劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏等以及肝大、腹腔积液、胸腔积液和周围水肿等；

⑵体征：心尖搏动减弱或消失，多数患者收缩期心尖呈负性波动，心浊音界可不增大或稍增大，可闻及心包叩击音，可见颈静脉怒张、下肢水肿等。

3、病理

⑴右心室受压，舒张受限：颈静脉扩张、上腔静脉扩张、肝脏增大、腹水、水肿

⑵左心室受压，舒张受限：血压低，脉压差变小、房室沟被纤维包绕时，左心房增大

4、影像学表现

X线表现

⑴心脏大小改变：半数病人心影大小正常，半数轻至中度增大

⑵心脏形态改变：上纵隔影增宽，两侧或一侧心缘变直，各弓影分界不清，心外形呈三角形

⑶心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现

⑷心脏搏动改变

⑸肺淤血及肺静脉高压

CT表现

最主要征象是心包增厚，厚度大于4mm，可呈弥漫性，但各部分增厚的程度不均匀，亦可为局限性增厚，心包脏壁层分界不清，呈软组织密度，钙化为高密度影；增强扫描可见扩张的左、右心房，而左右心室则呈管状，室间隔僵直。

图3：①X线示缩窄性心包炎治疗前；②X线示缩窄性心包炎治疗后

图4：与上同一患者CT示缩窄性心包炎治疗前

图5：与上同一患者CT示缩窄性心包炎治疗后

图6：X线示心包广泛钙化

图7：与图6同一患者，心包边缘呈波浪状并可见不同程度高密度影

5、诊断

缩窄性心包炎临床表现较典型。X线片见心脏外形不整，后期有明显钙化影并包绕心影；CT可见心包增厚、钙化与上下腔静脉情况，均可明确诊断。

一、心包囊肿

1、定义：

是指发生于心包的一种先天性纵隔囊肿，亦称为间皮囊肿、心包旁囊肿、胸膜心包囊肿。囊肿与心包腔隔绝，如果经蒂与心包腔想通则称为心包憩室。

2、临床

大多数病人无自觉症状，一般为体检偶然发现，仅少数病人有胸部不适症状，如胸痛、胸闷或胸部胀满，如病变较大压迫心脏，可出现心悸、气短或心衰表现。有的病人可因劳累或体位改变而症状加重。查体多无阳性发现，如囊肿位于升主动脉和上腔静脉之间，可出现上腔静脉综合征。

3、病理

尚未完全明了。多数学者认为，心包囊肿是在胚胎时期，胚胎头端及两旁中胚层侧板有些间隙出现，如果这些间隙中的一个未与其他间隙融合，而独立存在，即发育成心包囊肿。如果部分融合留有蒂与心包腔相通，则形成心包憩室。基本上心包囊肿为体腔形成异常，囊壁由结蹄组织和单层间皮心包组成，内含清澈液体。与心包相连，但是很少与之相通。

位置：常位于前心膈角，特别是右侧。但也可位于主肺动脉近端的心包隐窝。

4、影像学表现

X线表现：心膈角边缘可见清晰、圆形或卵圆形密度增高区，呈“泪滴状”紧贴心包，较大囊肿可随呼吸与体位而稍变形。

CT表现：心膈角边缘可见清晰圆形或卵圆形囊性病灶，CT值一般为0~20Hu

图8：右侧心膈角边缘可见清晰类圆形囊性病灶

5、鉴别诊断

⑴支气管囊肿：可发生在纵隔的任何地方，但大多数在中后纵隔气管隆突附近，少数在肺实质、胸膜或横膈；

⑵食管重复囊肿：吞钡造影可见食管外在或壁内压迫；

⑶胸腺囊肿：位于前纵隔，少见，可为先天性或炎症性。位于颈部者多在颈前三角；位于纵隔者增大后易粘连于肺和心包，有时可破入心包。常见的主诉为胸闷、胸痛。囊肿增大到一定体积时，可发现自前上纵隔向外呈半圆形或弧形突出影，边缘清晰光滑，密度较淡，有时边缘可见钙化，易与心包囊肿混淆，根据临床表现可以鉴别。

一、心包脂肪瘤

1、定义：

为外膜完整的良性肿瘤，内含典型的成熟脂肪细胞。脂肪瘤可位于心脏各部位和心包。位于心肌内的脂肪瘤通常较小且有完整的包膜，偶尔也有生长于二尖瓣或三尖瓣上。位于心包者直径可达10cm以上。

2、临床

脂肪瘤除非位于脏层或壁层心包者，通常无症状。少数也可出现心前区疼痛、心包积液、期前收缩、心绞痛、心脏扩大及陈旧性心肌梗死等症状和体征。

3、病理

目前尚无相关资料报道。

4、影像学表现

X线表现：可见心影呈中、重度增大。

CT表现：可推测肿瘤性质，因为脂肪瘤的放射密度低，约为-50～-Hu，有利于与其他肿瘤鉴别。

图9：心脏大血管及各心腔之间可见脂肪密度影，为心脏脂肪瘤

图10：主动脉根部与右心房后方可见脂肪密度影

5、鉴别诊断

心包脂肪瘤CT可见明显脂肪密度影，易于诊断。

畸胎瘤：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿，肿瘤内可见脂肪成分（-25~-50Hu）、钙化或骨骼（＞Hu）和软组织成分，不均匀强化；边界不清，周围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜心包者提示恶性。

白人驹，张雪林.医学影像诊断学.第3版.北京：人民卫生出版社，1

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