讲座心衰容量负荷的评价

容量负荷评价是心衰评价的内容之一，在心衰诊疗中占有重要地位，有助于诊断病因，采取行之有效的治疗，改善患者预后。在第五期北京心脏论坛上，医院张宇辉教授和大家分享了心衰容量负荷评价的重要手段。

一、容量负荷监测的意义

水钠潴留引起的容量负荷过重是心衰充血的主要原因，也是导致心衰患者出现症状和体征的诱因。美国ADHERE研究发现，住院的心衰患者中，出现呼吸困难、肺部充血和外周水肿症状的比例分别为89%、74%、65%。

临床上，在患者出现心衰的临床症状前，容量超负荷即已存在。初期可仅表现为室壁张力增加，肺部无过多液体潴留，而随着病情的加重，肺部液体不断蓄积，但可以无症状，仅表现为心排量下降；当病情进一步恶化时，可引发急性心衰事件。因此，早期的容量负荷监测对于延缓病情进展、将治疗关口前移具有重要意义。

二、容量负荷的院内评价

1.症状和体征

当住院患者出现典型心衰症状时，需要根据其症状和体征给予评估。但临床发现这些"典型"症状和体征的敏感性和特异性并不高（如下表）。因此，需要采取一些全面、创新的方法去评价、监测心衰的容量负荷。

2.生物标志物监测

（1）血浆利钠肽（BNP和NT-proBNP）测定：根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度pg/ml，50岁以上血浆浓度pg/ml，75岁以上浓度pg/ml，肾功能不全时浓度pg/ml可诊断急性心衰；也可用来评估心衰的严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。

（2）肌钙蛋白：可用于诊断原发病如AMI，亦可对心衰患者作进一步的危险分层（Ⅰ类，A级）。

（3）其他生物标志物：其他如纤维化、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已广泛应用于评价心衰的预后。

三、容量负荷的早期评价

1.有创评价

有创评价主要是指植入型血液动力学监测，目前常用技术有经胸电阻抗、植入型LAP（左房压）监测、植入型RV（右室压力）监测、植入型PA（肺动脉）压力监测等。

（1）OptiVol工作原理和临床研究

OptiVol根据体外测量的经胸电阻抗技术，理论上在胸大肌区域的装置和心脏内电极导线之间的液体越多，阻抗越低。肺水肿及心衰入院可以通过测量经胸阻抗进行预测，反映胸腔内液体和肺水肿的改变，其效果优于常规体重评价。

但OptiVol装置临床应用的结果并不理想。SENSE研究发现，OptiVol装置敏感性较差，不能在早期对肺容量、肺充血等进行较好的评价；DOT研究结论与SENSE研究相似，OptiVol装置不能降低心衰住院发生率、改善预后，且灵敏度不高。

（2）植入型LAP监测

一项纳入约40例患者的HOMEOSTASIS研究表明，左房压力监测装置对患者血流动力学和心衰症状有一定的改善，但样本例数偏少。

（3）植入型RV监测

COMPASS研究表明，与常规处理相比，植入型RV监测并未减少心衰事件的发生率，结果呈阴性，如下图。

（4）植入型PA压力监测

CHAMPION研究显示，随着肺动脉压力的升高，患者6个月心衰住院事件发生率呈上升趋势，且预后较差；经过治疗后，肺动脉压力下降的患者，预后较好。提示，通过肺动脉压力监测对患者进行指导治疗，可明显降低心衰住院事件。

2.无创评价

（1）非侵入性肺阻抗技术：该技术对肺部液体蓄积非常敏感，可检测早期肺充血；肺阻抗引导的治疗是改善心衰住院率和生存率的可靠工具。

IMPEDANCE-HF研究表明，与根据临床评估指导治疗的患者相比，肺阻抗治疗的患者住院率明显降低（如下图）；两组患者药物治疗的调整率差异显著，利尿剂和β-阻滞剂的应用显著增加。

（2）以色列创业团队SensibleMedical将背心产品和一种被称为"墙壁透视的技术"相结合，可对肺水进行绝对定量测量。已获CE认证，但尚未在美国上市。

最后，张宇辉教授再次提醒，容量负荷可始于心衰症状和体征出现之前，因此，早期的容量负荷评价，对前移治疗关口、及时采取治疗措施和改善预后具有非常重要的作用。

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