抓出迷雾中的心力衰竭

医生犹如侦探，从多种症状中，寻找线索，层层推理，抓出迷雾中的真凶。

患者男性，8岁，主因发作性头晕30年，间断双下肢浮肿、咳嗽、咳痰5年，加重5天于年10月入院。

患者30年来出现间断头晕，头晕发作时，血压～0/90～mmHg，服用硝苯地平缓释片控制血压，平时血压波动在～/70～mmHg之间。

近5年来出现间断性双下肢可凹浮肿，伴有夜间咳嗽，平卧位较明显，痰少，易咳出，色白，坐位或者头高脚低时咳嗽咳痰症状减轻。

活动量小，偶有活动后呼吸困难，曾多次在外院住院，经扩血管、利尿治疗，病情可缓解。

5天来，患者因劳累再次出现双下肢浮肿，伴有夜间平卧咳嗽咳痰，起坐后缓解，不伴有发热、咽痛及呼吸困难。

既往史

患者患有高脂血症15年，型糖尿病史8年，服用降糖药物格列美脲，阿卡波糖控制血糖，血糖控制尚可。3年前发现慢性肾功能衰竭，血肌酐在～umol/L.

入院查体

T36.5℃R0/minBP/mmHg，五官端正，查体合作，语序正常，问答切题，精神差，双侧甲状腺未触及，胸廓正常，双肺扣诊清音，两肺底可闻及散在细小湿性罗音，心界向左下扩大，心音强弱不一，心律绝对不齐，心率次/min，肝脾肋缘下未触及，双下肢可凹性浮肿。

辅助检查

血生化检查：心肌酶正常，BNP83pg/ml，血气分析:PH值:7.43,PO：7mmHg,PCO：38mmHg，HCO3-：8.mmol/L，尿素氮1.1mmol/L肌酐13mmol/L，HbAlc6.9%，胸片：胸双肺纹理增重，心影增大。心电图：心房纤颤，左室肥厚。超声心动图：左心室扩大，二尖瓣轻度反流，左心舒张功能减低，LVEF56%。

诊断为：高血压病3级极高危组，左室扩大，心房纤颤，心功能IV级（纽约分级），冠状动脉硬化性心脏病，型糖尿病，糖尿病肾病IV期，慢性肾功能不全（氮质血症期），高脂血症。

1、入院后给予间断吸氧，静脉输注硝酸异山梨醇脂8mg/h每天10小时，0mg呋塞米静脉输液（使用4天），口服氨氯地平，和吲达帕胺缓释片，阿司匹林，经过治疗后患者咳嗽症状和下肢浮肿减轻，夜间可以平卧入睡，心功能恢复级。

、加服美托洛尔，培朵普利，血压改善至～/70～90mmHg。

3、于住院6天时因体力活动后突然出现呼吸困难，端坐呼吸，烦躁大汗咳白色泡沫样痰。

当时查体发现血压10/mmHg，口唇发绀，双肺可闻及湿性罗音及哮鸣音，房颤心律心率13次/min，诊断急性左心衰竭，立即面罩高流量吸氧，下肢下垂，立即硝普钠微量泵泵入起始计量是5ug/min，根据血压逐渐调整至15ug/min，西地兰0.4mg，呋塞米40mg，静脉注射，40分钟后患者喘憋症状改善，肺部罗音减少，心率9次/min。住院周病情稳定出院。

判断该患者为心力衰竭，综合考虑：患者老年男性，曾因上述症状多次住院治疗。经过扩张血管，控制血压，减少心输出量，改善心功能等治疗病情缓解。

所以，通过这个病例，综合分析临床上常见的老年心力衰竭的特点：

1、老年心力衰竭发病率高，达10～0%。、老年心力衰竭有多因性如高血压，糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病心肌病，冠心病，高血脂等等都可以损害心肌细胞，增加心脏负荷导致心功能恶化。3、随着年龄的增长心舒张功能减退，也是导致慢性心功能衰竭的主要原因。4、老年心力衰竭的临床表现可以不典型，如本患者年老体弱，平时活动量很小，无明显表现出静息或者活动下的呼吸困难，而是以夜间平卧咳嗽咳痰，高枕或者坐位可以减轻。另外因有些老年人因年老体弱，胃肠道瘀血，脑供血不足，表现为腹胀不适，恶心、呕吐。

大家对不典型的老年心力衰竭症状怎么看？

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